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Rechtsschutzversicherung
Rechtsnews 01.07.2023 Christian Schebitz

PKV zahlt nicht, was tun?

Was tun, wenn die private Krankenversicherung (PKV) die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung verneint?

Eine solche Ablehnung sollte zunächst in jedem Fall angezweifelt werden.

Wenn Sie privat krankenversichert sind, haben Sie sicher schon einmal eine Rechnung von Ihrem Arzt oder einem anderen Leistungserbringer erhalten, die Sie bei Ihrer Versicherung eingereicht haben. Was aber, wenn die private Krankenversicherung (PKV) die Kostenübernahme ablehnt, weil sie die medizinische Notwendigkeit der Behandlung anzweifelt? Müssen Sie sich damit abfinden oder haben Sie Möglichkeiten, sich zu wehren?

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In diesem Blogbeitrag erfahren Sie, was unter medizinischer Notwendigkeit zu verstehen ist, welche Voraussetzungen für die Leistungspflicht der PKV gelten und wie Sie sich gegen eine ungerechtfertigte Ablehnung wehren können.

Was ist medizinisch notwendig?

Die medizinische Notwendigkeit ist ein zentraler Begriff in den Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherung. Sie bestimmt, ob und in welchem Umfang die PKV die Kosten für eine Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen übernehmen muss. Dabei ist nicht jede medizinisch sinnvolle oder wünschenswerte Behandlung auch medizinisch notwendig.

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) ist eine Behandlung medizinisch notwendig, wenn sie aus medizinisch objektiver Sicht im Zeitpunkt der Behandlung vernünftigerweise als notwendig anzusehen war (BGH mit Urteil vom 30.6.2010 – IV ZR 163/09). Dabei kommt es nicht darauf an, dass die vom Arzt gewählte Behandlungsmethode den Heilungserfolg herbeiführt. Es genügt, dass eine Linderung erreicht werden kann oder die Behandlung nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft zur Heilung geeignet ist.

Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit erfolgt nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles. Dabei kann im Streitfall weder der behandelnde Arzt selbst noch die PKV entscheiden, ob die medizinische Notwendigkeit gegeben war. Diese Beurteilung würde im Streitfall maßgeblich durch einen unabhängigen Gutachter erfolgen.

Unter welchen Voraussetzungen besteht eine Leistungspflicht der PKV?

Die Leistungspflicht der PKV ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag, den Sie mit Ihrem Versicherer abgeschlossen haben. Maßgeblich sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und die Besonderen Versicherungsbedingungen (BVB). Die meisten Versicherer orientieren sich an den Musterbedingungen des PKV-Verbandes (MB/KK), die jedoch individuell angepasst werden können.

Voraussetzungen für die Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung sind gemäß § 192 Abs. 1 VVG in Verbindung mit § 1 Abs. 1 und 2 MB/KK:

  • entstandene Aufwendungen
  • das Vorliegen einer Krankheit oder Unfallfolge
  • die Durchführung der Heilbehandlung
  • die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme

Dabei gilt, dass die PKV nur die Aufwendungen erstattet, die dem vereinbarten Tarif entsprechen. Das bedeutet, dass je nach Tarif bestimmte Leistungen ausgeschlossen oder eingeschränkt sein können, zum Beispiel bei Sehhilfen, Zahnersatz oder Psychotherapie. Außerdem kann es sein, dass Sie einen Selbstbehalt oder eine Beitragsrückerstattung vereinbart haben, die sich auf Ihre Erstattungsansprüche auswirken.

Wie kann ich mich gegen eine Ablehnung wehren?

Wenn Sie eine Rechnung bei Ihrer privaten Krankenversicherung eingereicht haben und diese die Kostenübernahme ablehnt oder nur teilweise übernimmt, sollten Sie zunächst die Begründung für die Ablehnung prüfen. Häufig argumentiert die PKV, dass die Behandlung oder Anschaffung medizinisch nicht notwendig war oder dass eine andere Behandlungsmethode kostengünstiger gewesen wäre und zum gleichen Erfolg geführt hätte.

Diese Argumente sind jedoch nicht immer stichhaltig. Es kann sein, dass die PKV die medizinische Notwendigkeit zu Unrecht verneint oder dass sie die Wahl der Behandlungsmethode nicht zu beanstanden hat, weil sie dem Stand der medizinischen Wissenschaft entspricht oder weil sie von Ihrem Arzt aus medizinischen Gründen empfohlen wurde.

Um böse Überraschungen zu vermeiden, haben Sie nach den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung die Möglichkeit, von Ihrer Versicherung zu verlangen, dass sie die Kosten der Heilbehandlung übernimmt, wenn diese voraussichtlich 2.000 Euro übersteigen. In den Musterbedingungen des PKV-Verbandes MB/KK 09, die viele Versicherer zur Vertragsgrundlage gemacht haben, ergibt sich dieses Auskunftsrecht aus § 4 Abs. 7 MB/KK 09. Sollte die Antwort negativ ausfallen, d.h. Ihr Krankenversicherer lehnt die Kostenübernahme ab, können Sie die ablehnende Entscheidung Ihres Versicherers – notfalls mit anwaltlicher Hilfe – überprüfen lassen.

Wenn Sie mit der Ablehnung Ihrer PKV nicht einverstanden sind, können Sie folgende Schritte unternehmen:

  • Widersprechen Sie der Ablehnung schriftlich und beantragen Sie eine erneute Prüfung. Legen Sie alle Unterlagen bei, die Ihre Ansprüche belegen, zum Beispiel ärztliche Atteste, Gutachten oder Rezepte.
  • Wenn die private Krankenversicherung weiterhin ablehnt oder nicht reagiert, können Sie sich an den Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Der Ombudsmann ist eine unabhängige und kostenlose Schlichtungsstelle, die versucht, eine einvernehmliche Lösung zwischen Ihnen und Ihrer Versicherung zu finden. Die Kontaktdaten des Ombudsmanns finden Sie hier.
  • Kann der Ombudsmann keine Lösung herbeiführen oder sind Sie mit dem Ergebnis nicht zufrieden, können Sie Klage beim zuständigen Amts- oder Landgericht erheben. Dabei sollten Sie sich von einem auf Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt beraten und vertreten lassen. Er kann Ihre Erfolgsaussichten einschätzen, Ihre Ansprüche durchsetzen und Ihnen bei der Beweisführung helfen.

Fazit

Die medizinische Notwendigkeit ist ein häufiger Streitpunkt zwischen Privatversicherten und ihrer PKV. Lehnt Ihre PKV die Kostenübernahme für eine Behandlung ab, sollten Sie dies nicht einfach hinnehmen, sondern Ihre Rechte wahrnehmen. Dabei können Sie sich von einem Rechtsanwalt unterstützen lassen, der Ihnen hilft, Ihre Ansprüche durchzusetzen.

Dieser Blog-Beitrag stellt keine Rechtsberatung dar und kann eine individuelle Beratung durch einen Rechtsanwalt nicht ersetzen. Wenn Sie einen Rechtsanwalt suchen, der sich auf Versicherungsrecht spezialisiert hat, können Sie hier einen geeigneten Anwalt finden.

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