Dass der kranke Mensch, obwohl er seit längerer Zeit Zwangsmitglied einer Krankenkasse ist, Zuzahlungen zu leisten hat, gab dafür Anlass, die Zuzahlungsregelungen auf ihre Verfassungsmäßigkeit hin zu überprüfen. Für die so genannte Praxisgebühr wurde die Verfassungsmäßigkeit besonders kontrovers diskutiert. Sie ist Anfang 2013 abgeschafft worden.
Der Kassenpatient muss für jedes Medikament, das er in der Apotheke kauft, mindestens 5,00 €, höchsten 10,00 € zahlen. Muss er in ein Krankenhaus, zahlt er eine Zuzahlung von 10,00 € pro Tag. Heilmittel und Krankenpflege zu Hause lösen ebenfalls eine Zuzahlungspflicht von 10 Prozent der tatsächlichen Kosten aus, außerdem 10,00 € je Verordnung.
Damit insbesondere Versicherte, die aufgrund einer starken Leistungsinanspruchnahme finanziell nicht überfordert werden, wurde eine Belastungsgrenze gesetzlich bestimmt. Sie ist die Grenze, bis zu der Versicherte pro Jahr maximal Zuzahlungen entrichten müssen. Wenn Zuzahlungen jenseits der Belastungsgrenze geleistet wurden, werden sie auf Antrag von der Krankenkasse erstattet.
Außerdem besteht die Möglichkeit, bei der Krankenkasse einen Betrag in Höhe der Belastungsgrenze einzuzahlen, wenn mit konstanten Zuzahlungen zu rechnen ist und so die Belastungsgrenze berechnet werden kann.
Die Belastungsgrenze beträgt 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen „zum Lebensunterhalt“. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze 1% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt sind alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind aller Personen, die im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten leben. Als laufende Einnahmen gelten beispielsweise der Lohn, das Gehalt oder Renten.
Bei Beziehern von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts, also „Hartz IV“, beträgt der Regelbedarf 2014 für einen einzelnen Leistungsempfänger 391,00 €. Die Belastungsgrenze beträgt für Bezieher von Arbeitslosengeld II damit 4.692,00 € (391,00 x 12), so dass bei einem chronisch kranken Leistungsbezieher 46,92 € (1% von 4.692,00 €) die zumutbare Belastungsgrenze ist.
Konkretes Rechenbeispiel für ALG-II-Bezieher:
Hat ein Mensch im laufenden Jahr gesetzliche Zuzahlungen in Höhe von beispielsweise 65,00 € geleistet, liegt er damit in Höhe von 18,08 € über der für ihn geltenden Belastungsgrenze, wenn er ein chronisch Kranker ist. Von den geleisteten Zuzahlungen ist die zumutbare Belastungsgrenze, also 46,92 € abzuziehen. Er kann als 18,08 € sich auszahlen lassen und braucht in Zukunft für das laufende Jahr keine Zuzahlungen mehr zu leisten.
Versicherte haben pro Jahr nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind.