NEUE CHANCEN FÜR NIEDERGELASSENE:
WELCHE MÖGLICHKEITEN ERÖFFNET DAS NEUE VERTRAGSARZTRECHTSÄNDERUNGSGESETZ?
Zum 1. Januar 2007 ist in das neue Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) in Kraft getreten. Dieser Schritt war nach der Änderung der (Muster-)BerufsO für Ärzte 2004 der GKV-Reform überfällig, um Widersprüche zwischen der Musterberufsordnung und dem Vertragsarztrecht aufzulösen. Zukünftig wird sich durch diese Reform die Gesundheitslandschaft erheblich verändern. Ärzte und Ärztinnen sollten dies als Chance begreifen, andererseits aber auch die damit verbundenen Risiken, insbesondere im haftungsrechtlichen Bereich, nicht außer Acht lassen.
Anstellung von Ärzten
War es bisher möglich, nur einen Arzt ganztags oder höchstens zwei halbtagsbeschäftigte Ärzte desselben Fachgebietes anzustellen, so entfällt nunmehr diese Beschränkung.
Zukünftig können nicht nur Ärzte derselben Fachgebietes, sondern auch Ärzte ohne Fachgebietsidentität angestellt werden. Die Anstellung kann je nach Bedarf auch mit flexiblen Beschäftigungsmöglichkeiten einhergehen.
Ausnahmen gelten in Planungsbezirken mit Zulassungsbeschränkungen. Hier wird nach wie vor die Fachgebietsidentität des angestellten und anstellenden Arztes gefordert, sowie eine Verpflichtung des Praxisinhabers im wesentlichen zur Leistungsbeschränkung auf den bisherigen Praxisumfang.
Da 62 % der Planungsgebiete für die hausärztliche Versorgung offen sind, tritt hier eine wesentliche Verbesserung der Anstellungsmöglichkeiten ein, während für den fachärztlichen Bereich die Verbesserung und Flexibilisierung der Anstellungsmöglichkeiten durch die dort zu verzeichnende Überversorgung in der weiter fortgeschriebenen vertragsärztlichen Bedarfsplanung ihre Grenze findet, sofern kein zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf besteht.
Teilzulassung
Im Interesse einer weiteren Flexibilisierung ist es Vertragsärzten nunmehr möglich, nicht nur mit vollem, sondern auch mit hälftigem Versorgungsauftrag an der vertragsärztlichen Versorgung teilzuhaben. Damit ist Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet worden, als Vertragsarzt auch in angestellter Tätigkeit, z. B. an einem Krankenhaus zu arbeiten. Diese zusätzliche Tätigkeit führt nicht zu einer Ungeeignetheit zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit im Sinne der Zulassungsverordnung. Dies gilt sowohl für den Fall, dass der Vertragsarzt als angestellter Arzt für das Krankenhaus tätig ist, als auch für andere Formen der Kooperation, etwa die Tätigkeit als Konsiliararzt.
Bei einer vertragsärztlichen Tätigkeit, die in Vollzeit ausgeübt wird, muss der Vertragsarzt für die Versicherten allerdings nach wie vor persönlich zur Verfügung stehen und darf über 13 Stunden wöchentlich hinaus nicht anderweitig, z. B. in einem Krankenhaus, tätig werden.
Das VÄndG stellt nunmehr klar, dass die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem Vertragskrankenhaus oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbart ist. Damit werden nachfolgende Konstellationen zulassungsrechtlich ermöglicht:
- Tätigkeit als Vertragsarzt und (angestellter) Krankenhausarzt
- Tätigkeit als angestellter Arzt bei einem Vertragsarzt und angestellter Krankenhausarzt
- Tätigkeit als angestellter Arzt oder Vertragsarzt im MVZ oder als angestellter Krankenhausarzt
- Dieselben Konstellationen ergeben sich für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen.
Zweigpraxen
Die nach altem Recht geltende ortsbezogene vertragsärztliche Tätigkeit ist aufgeweicht worden. Waren Vertragsärzte bislang gezwungen, ihre ärztliche Tätigkeit am Vertragsarztsitz, sprich dem Ort der Niederlassung, tätig zu werden, so besteht nunmehr die Möglichkeit, auch außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten tätig zu sein. Dies kann auch mit Hilfe angestellter Ärzte geschehen. Voraussetzung ist, dass die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert wird und die Versorgung der Versicherten am Ort des Praxissitzes nicht beeinträchtigt wird. Während das Berufsrecht eine Beschränkung auf zwei weitere Orte vorsieht, fehlt eine zahlenmäßige Begrenzung im Vertragsarztrecht. Die Tätigkeit an einem weiteren Ort bedarf der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk der weitere Ort gelegen ist. Liegt der weitere Ort im Bezirk einer anderen KV als derjenigen, in der der Praxissitz liegt, so bedarf die Tätigkeit am weiteren Ort der Ermächtigung durch den für diesen Bezirk zuständigen Zulassungsausschusses. Sofern die materielle Vorraussetzung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit an weiteren Orten gegeben ist, besteht ein Rechtsanspruch auf die Genehmigung durch die KV bzw. die Ermächtigung des Zulassungsausschusses. Damit wurde das Vertragsrecht an § 17II MBO-Ä angepasst.
Überörtliche Kooperation
Wichtige Änderungen sind auch im Rahmen der überörtlichen Kooperation erfolgt. War bisher das Vertragsarztrecht bei der Regelung zulässiger Kooperationsformen von deutlicher Zurückhaltung geprägt, so ist nunmehr die Gründung von Berufsausübungsgemeinschaften auch über die Grenzen eines KV-Bezirkes hinaus möglich. Das VÄndG greift damit die berufsrechtliche Entwicklung auf und führt sie kassenarztrechtlich fort.
Somit können Vertragsärzte mit unterschiedlichen Praxissitzen eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft bilden. Diese überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften sind nach Vertragsarztrecht künftig grundsätzlich ohne Einschränkung sowohl innerhalb eines KV-Bezirkes als auch KV-übergreifend möglich (§ 33 Abs. 2 Ärzte-ZV). Damit geht das Vertragsarztrecht über das Berufsrecht hinaus.
Das Vertragsarztrecht eröffnet nicht nur die Möglichkeit, zwischen Vertragsärzten, sondern allgemein zwischen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern zu kooperieren und schließt sowohl Psychotherapeuten als auch medizinische Versorgungszentren ein.
Eine örtliche Berufsausübungsgemeinschaft ist nach der Definition des § 33 Abs. 1 Ärzte-ZV zulässig als die „gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit unter allen zu vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern an einem gemeinsamen Praxissitz.”
Fachgebietsidentität oder verwandte ärztliche Fachgebiete sind für die Berufsausübungsgemeinschaften nicht mehr notwendig, ausreichend ist allein der Patientenbezug der gemeinschaftlichen Berufsausübung. Die Berufsausübungsgemeinschaft stellt damit eine vergleichbare Kooperation zum MVZ dar. Der Behandlungsvertrag des Patienten wird allerdings nicht mit dem einzelnen Arzt sondern mit der Berufsausübungsgemeinschaft geschlossen, die Abrechnung erfolgt ebenfalls über die Berufsausübungsgemeinschaft. Im Außenverhältnis haftet die Gemeinschaft, so dass die Berufsausübungsgemeinschaft über einen gemeinsamen Patientenstamm verfügt, auf den jedes Mitglied der Gemeinschaft zugreifen kann. Die beteiligten Ärzte der Berufsausübungsgemeinschaft sollen mehr oder weniger die gleichen Rechte und Pflichten haben.
Nicht gefordert wird, dass die ärztliche Berufsausübungsgemeinschaft die gesamte vertragsärztliche Tätigkeit umfasst. Sie kann sich vielmehr auf Ausschnitte der jeweiligen ärztlichen Tätigkeit beziehen. So ist es fortan möglich, auch Berufsausübungsgemeinschaften zur Übernahme spezifischer, auf die Erbringung bestimmter Leistungen bezogener Behandlungsaufträge zu bilden, neben den weiterhin bestehenden Einzelpraxen. Als Beispiel sei hier die Konstellation Kinderarzt und Neurologe genannt. Beide bilden zur Behandlung kinderneurologischer Erkrankungen eine Teilberufsausübungsgemeinschaft, bei Fortführung der jeweiligen Einzelpraxis im übrigen. Sie bedarf jedoch der vorherigen Genehmigung des zuständigen Zulassungsausschusses.
Die Möglichkeit, sich dabei auf die Erbringung bestimmter Leistungen zu beschränken, die bislang auf der Basis eines Konsiliararztvertrages erbracht werden konnten, lässt eine Vielzahl von Modellen zu, wobei die Vergesellschaftung einzelner Leistungen das wesentliche Merkmal einer Berufsausübungsgemeinschaft sind. Verboten sind jedoch die Bildung von Berufsausübungsgemeinschaften zur Erbringung überweisungsgebundener medizinisch-technischer Leistungen mit überweisungsberechtigten Leistungserbringern. Typische Kick Back-Konstellationen, bei denen ein Arzt eines therapieorientierten Faches, wie z. B. Gynäkologie, eine Berufsausübungsgemeinschaft mit einem Arzt eines Methodenfaches, z. B. einem Laborarzt, eingeht, sollen damit unterbunden werden. Dies gilt auch für andere überweisungsgebundene Fächer, wie z. B. Labor, Nuklearmedizin, radiologische Diagnostik, Strahlentherapie und Pathologie. Hier ist es nicht möglich, durch die Bildung einer teilweisen Berufsausübungsgemeinschaft an den Leistungserbringern anderer fachgebietsfremder Praxisinhaber zu partizipieren. Damit soll unterbunden werden, dass einziger Gesellschaftszweck die Zuweisung an einen anderen Arzt ist.
Haftung
Die Vielzahl der Möglichkeiten ärztlicher Kooperationen einerseits bergen andererseits auch erhebliche Gefahren, vornehmlich im haftungsrechtlichen Bereich. Auf diese Problematik kann nicht erschöpfend eingegangen werden, hier ist vielmehr profunde fachliche Hilfe gefragt.
Zu beachten ist jedoch, dass mit Eintritt eines Arztes in eine bestehende Sozietät auch der Eintritt in Altverbindlichkeiten verbunden ist. Dies hatte der BGH bereits in seiner Entscheidung vom 04.07.2003 so entschieden (BGHZ 154, 370 ff.). Nach der Rechtsprechung des BGH gilt dies auch für Altverbindlichkeiten, deren Vorhandensein bekannt ist oder auch bei nur geringer Aufmerksamkeit hätte erkannt werden können. Bezogen auf Berufsausübungsgemeinschaften gilt, dass bei einer bereits bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft jeder neu eintretende Gesellschafter haftet.
Das Haftungsrisiko kann nicht vertraglich ausgeschlossen werden. Ob die Eintrittshaftung sich auch auf bestehende Verbindlichkeiten aus Regressen und Honorarrückforderungen erstreckt, ist bislang noch nicht entschieden worden.
Für Gesellschaftsschulden, die während des laufenden Gesellschaftsverhältnisses entstehen, haftet neben der Berufsausübungsgemeinschaft analog § 28 HGB auch jeder einzelne Gesellschafter gesamtschuldnerisch, auch wenn nur ein Mitglied dafür verantwortlich ist. Dazu gehören auch Rückforderungen der KV in Form von Honorarrückforderungen oder Regressen aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen.
Altersgrenze
Für unterversorgte Planungsbereiche ist die Altersgrenze für den Zugang zur vertragsärztlichen Tätigkeit von 55 Jahren sowie die Grenze für das Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit von 68 Jahren aufgehoben worden. Ob dies auch im Hinblick auf das Gleichstellungsgesetz bei überversorgten Gebietens Bestand hat, bleibt abzuwarten.