Krankenversicherung: falsche Leistungszusage

Verfasst von Julia Brunnengräber am 11. März 2013

Welche Folgen hat es für eine gesetzliche Krankenversicherung, wenn ihre Mitarbeiter falsche Aussagen zum Leistungsumfang gemacht haben? Darüber hatte das Oberlandesgericht Karlsruhe zu entscheiden.

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Falsche Aussagen eines Mitarbeiters einer gesetzlichen Krankenversicherung?

Konkret ging es um eine Frau, die ein Beratungsgespräch mit einem Mitarbeiter einer gesetzlichen Krankenversicherung hatte. Nach diesem Gespräch wechselte sie zu dieser Versicherung, da sie von deren Leistungen überzeugt war. Sie litt an einer Krebserkrankung und ließ sich daher naturheilkundlich behandeln, da sie die Hoffnung hatte, dass dies helfen könnte. Sie kaufte zum Beispiel Nahrungsergänzungsmittel. Sie sammelte die Belege dazu, was sie für die naturheilkundliche ärztliche Behandlung, die Nahrungsergänzungsmittel, für Zahnreinigung und für Praxisgebühren ausgeben hatte. Auch Quittungen für Zuzahlungen für Massagen und für Medikamente sammelte sie. All das reichte sie bei dem Krankenkassenmitarbeiter, der sie beraten hatte, ein. Dieser zahlte die Rechnungen aus eigener Tasche, da die gesetzliche Krankenversicherung sie mit ihrem Leistungsspektrum nicht abdeckte. Schließlich erstattete der Mitarbeiter keine Kosten mehr, was zur Folge hatte, dass die Klägerin sich an die Krankenkasse wandte, die so von dem Sachverhalt erfuhr.

Gesetzliche Krankenkasse forderte Geld von Versicherten

Es stellte sich heraus, dass der Mitarbeiter ihr zugesichert hatte, dass durch die Krankenversicherung sämtliche Kosten der medizinischen Versorgung abgedeckt sein würden. Die Krankenkasse erklärte aber, dass dies nicht so sei und dass die Kosten der Klägerin „nicht erstattungsfähig und medizinisch nicht erforderlich“ seien. Die Krankenkasse erklärte, dass die Klägerin hätte wissen müssen, dass die Zusagen des Mitarbeiters lebensfremd waren und forderte, dass sie Geld an die Krankenkasse zahlen müsse.

OLG: Amtspflichtverletzung der Krankenkasse liegt vor

Das Gericht erklärte allerdings: „Die Beklagte ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, deren Tätigkeit als öffentliche Sozialversicherung hoheitlicher Leistungsverwaltung zuzuordnen ist. Sie haftet damit gemäß § 839 BGB i.V.m. Artikel 34 GG bei Amtspflichtverletzungen.“ Das heißt auch, dass ihre Mitarbeiter als Beamte anzusehen sind, was das Haftungsrecht betrifft, und daher gesetzeskonform handeln müssen. Versicherte müssen zutreffend beraten werden. Das heißt, dass Auskünfte „grundsätzlich richtig, klar, unmissverständlich, eindeutig und vollständig“ sein müssen. Folglich heißt das, dass der Mitarbeiter in diesem Fall seine Amtspflicht verletzt hat. Das Gericht betonte zudem, dass das Vertrauen der Versicherten schutzwürdig ist: „Grundsätzlich darf nämlich der Bürger von der Rechtmäßigkeit der Verwaltung ausgehen.“ 

  • Quelle: Pressemitteilung des Oberlandesgerichts Karlsruhe vom 28. Dezember 2012, Az.: 12 U 105/12

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